Organisation de gestion des situations d’urgence du Manitoba

indiquez l'information dans le formulaire ci-dessous;

téléchargez le formulaire. Envoyez le formulaire dûment rempli par télécopieur, par courriel ou par la poste à l'Organisation de gestion des situations d'urgence du Manitoba.

Si vous avez la moindre question au sujet de l'évaluation des incidences communautaires, communiquez avec nous.

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Il faut remplir tous les champs qui comportent un astérisque (*) pour pouvoir soumettre le formulaire.

Autorité locale* :
Nom de la personne‑ressource :
Poste/titre :
Courriel :
Téléphone :
Autre personne-ressource :
Poste/titre de cette autre personne :
Courriel de cette autre personne :
Téléphone de cette autre personne :

Événement

Type* :	(p. ex., inondation, fortes pluies, tempête de vent)
Date de l'événement* :	(aaaa-mm-jj)
Description :

Mesures et activités préventives (évacuations, construction de digues, etc.)

Nombre de personnes évacuées :
Date de commencement de l'évacuation :	(aaaa-mm-jj)
Date de fin de l'évacuation :	(aaaa-mm-jj)
Actions préventives (décrivez brièvement les mesures prises pour prévenir ou réduire les dommages) :

Dommages

Biens privés (secteur privé)

	Dommages mineurs	Dommages majeurs	Détruits
Nombre de maisons :
Nombre d'exploitations agricoles :
Nombre d'entreprises :

Décrivez les dommages subis (p. ex., sous-sol ou rez-de-chaussée inondé, dommages causés par le vent et la pluie, pertes liées à un incendie) :

Biens publics (secteur public)

Dommages touchant les bâtiments (appartenant à l'autorité locale)

Description du bâtiment et des dommages subis (indiquez une description du bâtiment [son utilisation] et des dommages subis par chaque bâtiment) :

Infrastructure municipale (secteur public)

Nombre de ponts endommagés :

Dommages mineurs :
Dommages majeurs :
Détruits :

Rapports d'ingénieurs ou devis d'entrepreneurs :

Nombre de sites nécessitant des rapports d'ingénieurs ou des devis d'entrepreneurs :

Nombre total de sites endommagés :

Nombre total de sites endommagés (ponts, routes, ponceaux et système de drainage) :

Estimation des dommages :

Estimation totale du coût de tous les dommages :

$

Assurance :

Votre police d'assurance couvre-t-elle des dommages du secteur public?

Si oui, avez-vous communiqué avec votre assureur?

Programme d'atténuation des catastrophes et de préparatifs d'urgence :

Pensez-vous participer au Programme d'atténuation des catastrophes et de préparatifs d'urgence?

Commentaires et renseignements additionnels